1, ガマ腫は取っても治らない？
ガマ腫は手術をしても再発しやすいのは良く知られていることですが、私も10数年前までは「ガマ腫が再発するのは手術が下手で取り残すからだ」と何の疑いもなく思っておりました。(学生時代の教科書にも「ガマ腫は再発しやすいので完全摘出する」と書かれておりました。）
下の表は1987年のBritish Jouranal of Surgery （英国外科学会雑誌） に載ったParekhの論文（参考文献11）のTable（表） 1です。
これを日本語で改変したものが下表になります。
Parekhは1910年以降の英文論文になった顎下型ガマ腫89例の139回の手術についてレビュー（再調査）しています。（顎下型ガマ腫は稀な疾患ですので、Parekh自身が手術したのは3例で、他は論文の結果を集めたものです。）
切開(Incision)や排液(Drainage)
では再発率が70%、開窓(Marsupialization)では53%の再発率（強調いたしますが、治癒率では無く再発率です）という結果でした。もっと驚いたのは、顎下型ガマ腫を頸部外切開で摘出(Cervical excision of cysts)しても、実にその85%が再発したという結果でした。
この論文で強調されているポイントは、舌下腺の摘出を行うことによって、再発率は2%に下がるということです。また、古い治療例も入っておりますので放射
線照射も治療に含まれていますが、（良性疾患に照射したことの是非は置いておいて）照射群は再発率3%の治療成績でした。
これほど摘出術の手術成績が悪いということは、手技的に手術が難しい以外に、何か根本的な原因があるはずです!!
2, ガマ腫とは？（ガマ腫が摘出手術で治らない訳）
私は1998年にアメリカの雑誌に初めてガマ腫のOK-432治療に関する論文を投稿しました。その時に、「ガマ腫は嚢胞壁が薄いために取り残すことが多く、そのため再発も稀では無い」と書いたことに対して、査読者から「ガマ腫はtrue
cyst （真性嚢胞）では無くpseudo cyst（偽嚢胞）である。pseudo cystの治療には cystの摘出は必要ない。舌下腺の摘出が必要である。」というコメントをいただき、考えを改めました。
このコメントをもとにガマ腫を考えてみます。
ガマ腫には薄い嚢胞壁はありますが、嚢胞壁には上皮がありません(川堀真一：ガマ腫の治療。耳鼻咽喉科専門医通信 42: 10-11,
1996)。ガマ腫は上皮を持たない偽嚢胞(pseudo
cyst)です。（真の嚢胞は、例えば正中頸嚢胞であれば円柱上皮、側頸嚢胞であれば扁平上皮など、上皮と呼ばれる特殊な細胞群で嚢胞内腔が裏打ちされています。）ガマ腫の嚢胞
壁は主に線維組織からなっております。ガマ腫は口腔底の舌下腺から粘稠な唾液が漏れて嚢胞を形成すると考えられています。唾液が漏れる原因としては、外傷
（噛んだり、唾石の手術などでの副損傷など）もありますが、原因不明（おそらく先天性の脆弱性）のほうが普通です。嚢胞壁が作られる仮説としては、「唾液漏出部位が炎症を起こして炎症性肉芽を形成し、それが線維化する」というのが一般的であろうと思います。
私はガマ腫の嚢胞壁が作られる理由として、最近は次のようなことを考えるようになってきました。生物の体は自分の体に起こった現象（病気）に対して、自分
が生き残るために有利になる様に反応するのは当然です。ガマ腫は唾液腺（主に舌下腺）からの唾液の周囲組織への漏れです。唾液ですから、当然消化酵素（ア
ミラーゼ等）や細菌などを分解する生体防御物質（リゾチームやラクトフェリンなど）が含まれています。これが周囲の組織に漏れて良いはずはありません。生体防御反応の
一端として、生体は漏れて来る唾液との間に境を作って、酵素などの作用が周囲組織に及ばない様にしているのではないでしょうか？（唾液腺と組織学的に似た
組織に膵臓があります。ご存じのように、膵臓にもよく嚢胞「膵嚢胞」ができます。膵臓は膵液という強力な消化液を分泌する器官です。膵嚢胞は膵管の破綻からできるとされており、ガマ腫と同じくその90%
は偽嚢胞であるとされております。）
あきらかに舌下腺が損傷されたためにガマ腫が発症したと考えられる例として、本HPでは顎下型ガマ腫13、舌下型ガマ腫11、舌下型ガマ腫14などが挙げられます。これらの例では唾石症の手術の後にガマ腫を発症しております。
ガ
マ腫が大
きくなる要因としては、「舌下腺からの唾液の漏れが増える」ということになりますし、小さくなる要因としては、「周囲からの圧迫（いつまでも粘膜や皮膚が
伸びる訳ではありませんから、伸ばされた粘膜や皮膚が元に戻ろうとする力）」「嚢胞壁を介した吸収が
増える」などのことが考えられます。これらの、増大要因と縮小要因の微妙なバランス（定常状態）でガマ腫が維持されていると考えられます。この増大要因と
縮小要因の力関係によって、ガマ腫の大きさが日によって（1日のうちでも、食事の前後などで）変わることはよく経験することです。このモデルで非
常に重要なことは、ガマ腫が消えずに存続しているということは、唾液の漏れが（それが間欠的ではあっても）続いているということです。もし唾液の漏れが止まれば（増大要因が無くなりますので）、ガマ腫はそのうち消失（自然治癒）します。
3, ガマ腫の治療戦略（ガマ腫を治すのには何が必要か？）
このようなガマ腫を摘出することを考えてみます（ガマ腫摘出術）。ガマ腫を破らずにうまく取ることは至難の業ですが、根性でうまく取れたと仮定します。こ
の手術に伴って、たまたま舌下腺からの唾液の漏れが止まればガマ腫は治癒しますが、唾液の漏れが止まらなければ再発します。ガマ腫を取り残したかどうかは
再発には関係ありません。再発に関係するのは、唾液の漏れが止まったか？止まらなかったか？だけです。Parekh
の論文では、顎下型ガマ腫の摘出後の再発率85%という驚くべき結果が報告されています。川から水が漏れて隣に水たまりができたことを考えてみて下さい。
水道管から水がもれて水たまりができたことを考えてみて下さい。水たまりを工事して無くしても、水が漏れてくる道があれば、また水たまりが出来てしまうの
と同じです。
OK-432嚢胞内注入療法は「何故効くのか？」のところに書きましたように、「OK-432による炎症に伴う治癒機転によって、唾液の漏れを止める治療」と考えております。イメージとしては、パンクしたタイヤにパンク修理剤を入れて空気漏れの部分をシールしたり、水道管から水が漏れているところにパテを塗って水漏れを止めるようなものと考えています。水漏れの勢いが強い場合は、止まらないこともあります。また、リンパ管腫におきましては、既手術例は新鮮例に比べて明らかにOK-432の効きが悪くなることが日本だけでなく韓国からも報告されています。この理由として、手術に伴う瘢痕化のためにOK-432
注入後の嚢胞内への炎症細胞の侵入が悪くなる可能性などが考えられています。ガマ腫におきましても、手術をしますとOK-432
の効きが悪くなります。ガマ腫の場合は、特に舌下型ガマ腫の場合、手術で傷をつけますと、その部分が弱くなってOK-432
治療後の腫れに耐えきれず、破裂して薬が流れ出てしまうことが一番の理由です。OK-432嚢胞内注入療法は手術の前に行うべき治療です。
舌下腺摘出術は、唾液漏れのもとを取る手術です。唾液漏れのもとを取りますので、理論的にも再発はありません。Parekhの論文でも、舌下腺を取
れば再発率は2%になるとされています。従いまして、ガマ腫の手術的治療の切り札は「舌下腺摘出術」になります。しかし、通常は入院・全身麻酔が必要ですし、技術的に手術ができる施設も限られます。(もちろん、大唾液腺の一つである舌下腺
を取って良いか？という議論はなされるべきと思います。しかし、免疫組織である口蓋扁桃やアデノイドを取って良いか？という議論と同じで、有益性が有害性
に勝る場合に相当すると考えます。）また、同じParekhの論文で放射線照射の成績が良いのは（再発率3%）、私は照射は舌下腺摘出と同じ効果があるか
らではないかと思っています。頭頸部悪性腫瘍の放射線治療に伴って唾液分泌が
減少して口渇に悩むことは良く経験することですが、照射によって舌下腺の機能が廃絶し、結果的に舌下腺摘出術と同じ効果がでるのではないでしょうか？
繰り返しになりますが、ガマ腫治療の基本戦略は「唾液の漏れを止める」ことになります。
簡単に漏れを押さえ込む方法が「OK-432嚢胞内注入療法」であり、確実に漏れている原因を取り除く方法が「舌下腺摘出術」になります。「開窓術」は、
その場をしのいで自然治癒を期待する治療であり、「全摘出術」は手術操作に伴う癒着等で唾液漏れが止まれば治癒が期待できますが、治癒を約束する手術では
ありません。また、舌下型ガマ腫の「開窓術」や「摘出術」の後に、口腔粘膜が瘢痕で硬くなってしかも唾液漏れが止まらない場合に、「顎下型ガマ腫」に変わ
る場合もあります。本HPの顎下型ガマ腫1,
10, 14, 15、17、顎下舌下型ガマ腫3、5は、手術後に舌下型ガマ腫が顎下型ガマ腫になった例です。私が平成25年3月までに治療した顎下型および舌下顎下型ガマ腫57例中12例(21%)は、もともと舌下型であったものを手術（主に開窓術）を行ったために顎下部まで腫れてしまったものでした。
私は、これらのことを踏まえて、
顎下型ガマ腫の治療方針は、
(1) OK-432嚢胞内注入療法を繰り返す（4〜5回くらい：最近、7回目のOK-432嚢胞内注入療法で有効になった例も経験しました。）
効きが悪い時にはOK-432の量を増やして下さい。ガマ腫の場合、1回の治療につき2KEまでは普通は安全に使用できます。
（OK-432をもともとの効能である「癌の免疫療法剤」として使用する場合は、1回5KEを毎週使用するのが普通です。）
OK-432嚢胞内注入療法を繰り返せば時間はかかります。医師側にも患者側にも忍耐が必要です。（数回繰り返すと1年以上かかる場合もあります。）
これで、90%以上の患者さんは改善するはずですが、
どうしても治らない場合は、
(2) 舌下腺摘出術（口腔内より）
が良いのではないかと考えています。
2006年の日本口腔咽頭科学会で、東京女子医大から「OK-432治療を複数回繰り返した例でも、癒着等なく舌下腺摘出術ができた」というご発表がありました。このご発表によって、「あとで手術ができなくなるのではないか？という恐れからOK-432嚢胞内注入療法をためらう」理由が無くなったと考えます。
私は、顎下型ガマの治療としては外切開の手術はするべきでないと考えておりますが、先生方はどのようにお考えでしょうか？
2009年にノースカロライナ大学から「ガマ腫の最も有効な治療は何か？Oral and Plunging Ranulas: What is the most effective treatment ?」という大作の論文が出ました（参考文献15）。アメリカではOK-432は発売されていませんので手術法の比較になりますが、結論は顎下型ガマ腫に関しては「舌下腺を口腔内から摘出し、嚢胞は穿刺吸引する」と いうのが最も有用な治療ということでありました。（この論文によりますと、アメリカであっても、今でも外切開の手術や顎下腺の摘出などの手術も行われてい るようです。）治療法の統一がなかなかなされない一番の理由は、特に顎下型ガマ腫は稀な疾患であるためと思います。ノースカロライナ大学であっても、過去 17年間に治療したガマ腫は、舌下型ガマ腫16例、顎下型ガマ腫10例（計26例、年平均1.5例。顎下型ガマ腫に限れば年平均0.6人）とのことでし た。その他の論文では、市立室蘭総合病院からの論文では9年間で舌下型15例・顎下型ガマ腫0例・舌下顎下型1例の合計16例（年平均1.8例。顎下型に限れば 年平均0.1例）、天理よろず病院からの論文では23年間で舌下型20例・顎下型ガマ腫5例・舌下顎下型5例の合計30例（年平均1.3例。顎下型に限れ ば年平均0.4例）、新潟大学歯学部からの報告では23.8年間で舌下型33例・顎下型ガマ腫2例・舌下顎下型3例の合計38例（年平均1.5例。顎下型に限れ ば年平均0.2例） と、論文報告 のほとんどはガマ腫全体でも年平均2例以下、顎下型ガマ腫に限れば年1例以下の頻度です。私が治療したガマ腫は、この治療を始めてからの約20年間（平成25年3月20日現在）で116例（舌下型56 例、顎下型50例、舌下顎下型10例）です。当院にはこのHPを見て全国から患 者さんが来て下さいますので、このくらいの数になります。わざわざ遠くから受診しようと考えるほどの患者さんですのでこじれた例が多く、顎下型や舌下顎下型や手術後 の 再発例などが多くなります。ここ数年の平均は年間10例弱程度です。ガマ腫（特に顎下型ガマ腫）は稀な疾患であり、生命に拘わる疾患でもありません。大学 病院や高度機能病院で治療されることも稀で、その結果論文や学会発表の 対象になることも少ない疾患です。また、この少ない症例数を耳鼻科（医科）と口腔外科（歯科）のふたつで診ます の で、医師ひとりあたりの経験数は更に少なくなります。これらの事情から、医師各自の少ない治療経験だけから治療法が選択される場合がほとんどです。しかも、治療後再発すると しても時間がかかって再発してくる場合のほうが普通です。再発後は別の病院を受診する患者さんが多いこともあり、治療の結果が治療した医師にフィードバックされることが 少ないことも、治療法の統一がされないひとつの理由と考えております。
4. 「ガマ腫」という名前が誤解を与えている？（ガマ腫は腫瘍ではない！）
ガマ腫の「腫」という字は腫れという意味ですが「腫瘍」を連想させる言葉になります。もちろん、腫瘍であればその根治のためには腫瘍を完全摘出することが必要になります。しかし、ガマ腫は腫瘍ではありません。上の2に書きました様に「舌下腺からの唾液漏れ」です。実際は、「唾液漏出症」と
でも呼ぶべき病態になります。仮に「唾液漏出症」という診断がついたとしたら、これを摘出しようなどと考えますでしょうか？普通は、「何とか唾液漏れを止め
よう」と考えると思います。「OK-432嚢胞内注入療法」は舌下腺から唾液が漏れている穴を炎症の力で塞ぐ治療、「舌下腺摘出術」は唾液を作る所を取
る手術になります。
洗面所で水漏れ事故が起これば、まずは水が漏れているところ（パッキンの劣化や損傷、水道管の連結部のゆるみなど）を小さな工事で塞ごうと考えるはずです。それで直ら
なければ、大きな工事（水道管の全撤去）になると思います。ガマ腫では、小さな工事が「OK-432嚢胞内注入療法」、大きな工事が「舌下腺摘出」に
なります。
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