顎下型ガマ腫 (14)(難治であった両側性ガマ腫)

この患者さんは、3年間ガマ腫が治らないとして他県から受診された患者さんです。
最初は両側の舌下型ガマ腫でした。地元の病院で2回口内からの手術(開窓術および摘出術、いずれも全身麻酔)を受けましたが、手術後に顎下型ガマ腫として再発してしまいました。その後OK-432治療を受け一時的には有効でしたが、2~3ヶ月で顎下部の腫れが再発したとのことです。2年間地元の病院で治療しても治らないとのことで、今度は東京の病院を受診されました。全身麻酔で頸部外切開による手術(右ガマ腫摘出術、右顎下腺摘出術、右舌下腺摘出術)受 けましたが、同じ月のうちに再発してしまったとのことです。そこでOK-432嚢胞内注入療法を受けましたが、治療後に腫れが強くなった時に手術の傷のと ころに穴が空き、そこから唾液がいつも漏れてくるような状態になって半年近くになるとしてメールで相談をいただきました。

上左は最初にご相談を受けた時に送っていただいた写真です。手術の傷のところに穴ができて(傷の前の方の黒っぽい部分)、そこから唾液が漏れてくる とのことでした。まずMRIを撮ってから受診していただくことにして、受診まで1ヶ月ほど時間が空きました。MRIを撮る直前に穴は閉じたということで、 当院を初診された時は穴はかさぶたで閉じて、前頸部が大きく腫れておりました。MRIでは首の両側に液体の溜まり(ガマ腫)があります(白い部分)。ま た、前頸部の腫れは単一の液体の溜まりのように見えますが、MRIで見ますと左右のガマ腫が合わさってできていることが判ります。穴が閉じたばかりですか ら、初診時にOK-432を入れても破れてしまうのは目に見えていましたので、前頸部を穿刺して内容液の吸引のみを50mlほど行いました。しかし、時間をかけて丁寧に吸引したにもかかわらず腫れは完全には引きませんでした。その後、腫れは吸引後1週間ほどで元に戻ってしまいました。その8週間後にも頸部の吸引を行い、唾液が漏れていた部分の皮膚が丈夫になるのを待ちました

上は治療時の経過です。瘻孔が閉じてから3ヶ月後に治療を行いました。 この患者さんに限っては、首の腫れの範囲が大きいため、安全を考えて短期(2泊3日)の入院で治療いたしました。右の頸部を穿刺して30mlの内容液を吸 引し、OK-432 1KEを注入いたしました。治療翌日には予想通り頸部の腫れが出現し、2日後まで観察して呼吸困難などの重篤な副作用が無いことを確認して退院といたしま した。6日目に腫れが強くなったとメールをいただきました。瘤状に右頸部が腫れてきています。このような状態は10日目頃まで続きましたが、その後腫れは ひいてきました。15日目の写真で前頸部の腫れが無くなって、首の筋肉が見えてきているのがお判りいただけると思います。しかし、それと同時に左の顎下部 がだんだん腫れてきました。右のガマ腫が改善したために、これまで何らかの理由で大きくなれなかった左のガマ腫が大きくなってきたものと考えられました。

上は左のガマ腫のその後の経過です。治療30日目に当院を受診されたと きの状態が左上です。右のガマ腫は消失しておりましたが、左の顎下部が大きく腫れ、左口腔底も青黒く腫れておりました。当然、この時に左のガマ腫にOK- 432を入れたかったのですが、両親のご希望で内容液の吸引のみを行いました。「近々学校の行事があり、その時にOK-432の反応で腫れが強くなってい ると困るので、今回は抜くだけにして欲しい」とのことでありました。上左から3番目は内容液60ml弱を抜いた直後の状態です。しかし、またすぐに溜まっ てきてしまいました。私はできるだけ早く左のガマ腫にOK-432を入れて治療したかったのですが、受診の都合がつかず延び延びになっていたところ、2週 目を過ぎた頃から腫れが首の下に下がってしまいました。OK-432を効かせたいのは左の舌下腺ですので、私は治療の時期を逸してしまったのでないか?と 非常に残念に思っていたところ、吸引後9週目に思ってもいない写真が送られてきました。「朝起きたら腫れが無くなっていた」というものです。無くなったというのは言い過ぎで、鎖骨上の首の筋肉の間にわずかに腫れは残っていましたが、上方の腫れは引いて首の筋肉がくっきり見えてきています。翌週(10週後)の写真では、その腫れも完全に無くなっています。

その後、1年3カ月後まで観察しても再発はありません。(右の顎下部がくぼんでいるのは、手術で顎下腺を取ってしまったためです。)
左のガマ腫に関しては自然治癒かも知れませんが、3年間大きな病院で手を尽くしてもこじれるだけであったガマ腫が1回のOK-432の投与で治癒したことは事実です。

この患者さんの問題点をまとめますと以下のようになります。
 1. ガマ腫は両側性であった。
 2. 3回手術をしたのに、治らなかっただけでなく舌下型ガマ腫が顎下型ガマ腫になってしまった。
 3. OK-432治療を他医で3回受けても治らず、最後のOK-432治療で瘻孔を形成してしまった。
 4. 左のガマ腫が何故治ったか。
1に関しましては、私はこれまでに4例の両側性ガマ腫を経験しておりますが、いずれも若い患者さんです。ガマ腫は舌下腺からの唾液漏れですから、「何か唾液が漏れやすい体質が関係しているのでないか?」と思っております。
2に関してですが、ガマ腫は取れば必ず治る訳ではありません。ガマ腫は唾液漏れですから、上手に取れたと思っても唾液の漏れが止まらなければ再発します。舌下型ガマ腫を口腔内から手術したら顎下型ガマ腫になってしまうことは、それほど珍しくありません(このHPの顎下型ガマ腫1, 10. 15, 17顎下舌下型ガマ腫3もそうです)。手術部が瘢痕で硬くなって上の方(口腔底)に腫れることができなくなると、唾液は顎下のほうに溜まるようになります。
現 在でも教科書には「ガマ腫は再発しやすいので完全摘出を心がける」という記載があったりしますが、ガマ腫の治療の目的は唾液漏れを止めることですから、手 術で治すとしたら唾液漏れの元である舌下腺の摘出が一番です。この患者さんは、3回目の手術で嚢胞の摘出と供に舌下腺の摘出を受けています。しかし頸部か らの手術ですので、舌下腺の完全摘出には限界があったものと思います。
3に関しましては、「手術を主に考えるか?」と 「OK-432嚢胞内注入療法を主に考えるか?」で治療効果はおのずと違ってくると思います。また、手術をして皮膚や粘膜に弱いところができてしまうと、 OK-432投与後に更に腫れが強くなった時にそこが破れて(本HPの顎下型ガマ腫13もそうです)OK-432が流れ出て効かなくなってしまいます。 OK-432嚢胞内注入療法をしてしまうと手術ができなくなると考える医師が多く、このような治療の順序になってしまいますが、OK-432嚢胞内注入療法をしても舌下腺の摘出はできます。OK-432嚢胞内注入療法は外切開の手術を行う前に試みるべき治療です。また、手術をして再発してしまった場合、患者さんも医師も治療をあせって、すぐに次の治療としてOK-432嚢胞内注入療法をおこなってしまう傾向があります。手術をした後は、3カ月以上は待ってからこの治療を行うべきです
4に関しましては、ガマ腫の大きさは、増大要因(唾液漏れの強さ)と縮小要因(周囲からの圧迫や吸収)のバランスで決まると考えられます。縮小要因が増大要因に勝って唾液漏れの部分が閉じれば、自然治癒はあり得ます。

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