この患者さんは、顎下腺摘出術の合併症として顎下舌下型ガマ腫になった患者さんです。顎下腺唾石症（顎下部にある顎下腺と呼ばれる唾液腺に石ができ る病気）の治療のために顎下腺を取る手術をした後に、右口腔底と顎下部が腫れてきました。ごく稀に（私の経験はこの患者さんを含めて2例です）このような ことがあります。非常に遠方の患者さんですが、開窓術などの治療を受けても10ヶ月間改善しないとのことで、このHPをご覧になってわざわざ当院まで来ら れました。
上は第1回目の治療の経過です。MRIでガマ腫（白い部分）は一部くび れたようなガマ腫としては珍しい形をしていますが、これは顎下腺を取っているためです。右顎下部を穿刺して黄色粘稠な内容液を吸引し、OK-432 1KEを嚢胞内に注入しました。翌日、OK-432投与の反応で腫れが強くなっていることと大きな副作用が無いことを確認して帰っていただきました。その 後、顎下部や口腔底の腫れは4週間ほどは更に強くなりましたが、その後縮小傾向になりました。6週間後には治療前よりずいぶん小さくなっているのがお判り いただけると思います。しかし、消失には至らずまた大きくなってきたために患者さんが追加の治療を希望され、第1回の治療から11週目に第2回の治療を行 いました。
上は第2回目の治療の経過です。左上が治療直前の写真です。穿刺液はや や血の混じった粘液でありました。OK-432 1KEを嚢胞内注入いたしました。遠方からの受診でしたが、1回目の治療で問題となる副作用がありませんでしたので、日帰りで治療いたしました。治療後に OK-432の反応で腫れが強くなり、9日目の写真では顎下腺摘出の傷のところの一部が尖ってきているのがお判りいただけると思います。12日目にお風呂 に入っている時にその部分が破れたとメールをいただきました。その後しばらく破れた穴（3週間目の写真で綿がついている部分）から粘液が出ていましたが、 自分で消毒してガーゼで圧迫していただく処置をしていただきました。穴は破れてから3週間以内に閉じて、同時に腫れは消失いたしました。第2回治療後4ヶ 月が経過いたしましたが、経過は良好です。
この患者さんの問題点を整理しますと、
１、手術の合併症としてガマ腫を生じていること、
２、OK-432治療の合併症として皮膚の瘻孔形成（穴が開くこと）が認められたこと、
が挙げられます。
１に関しては、顎下腺付近の手術を行った時には場所的にこのようなことが起こり得ます。ガマ腫は舌下腺からの唾液の漏れです。手術の合併症として舌下腺が損傷されてしまったためで、ガマ腫の病因を考える上でも重要な症例になります。
手術の上手下手とは関係がありません。舌下腺は顎下腺の排泄管（ワルトン管：顎下腺で分泌される唾液を集めて、口腔底の前方に排泄する管）に接して存在
し、ワルトン管内に合流する形で唾液を排出しています。唾石症の治療で顎下腺を取る時には、ワルトン管をできるだけ前の方までいっしょに取るのが普通です
ので、この際に舌下腺が損傷されてガマ腫ができたと考えられます。手術合併症としてのガマ腫は顔面神経下顎枝の麻痺や味覚障害などに比べて非常に稀な合併
症ですので、手術前の説明で話が出ることはまず無いと思います。
２に関しては、頸部に傷があるとOK-432の投与で更に腫れた時にこのようなことが稀にあります。私自身の経験はこの患者さんだけですが、他の施設で治
療して瘻孔を形成した例を3例（顎下型ガマ腫2例、正中頸嚢胞1例）知っております。普通の健康な皮膚はOK-432治療後の腫れに耐えられますが、手術
の傷のような弱いところがあったり、嚢胞が非常に皮膚に近く（浅く）皮が薄くなっていたりすると、治療後に破れてしまうことがあります。また，お風呂に入っている時に破れることが多いようで、弱くなった皮膚がさらにふやけた時が要注意です。舌下型ガマ腫の場合は、口腔粘膜は皮膚よりも更に弱くいつも唾液で濡れていますので、開窓術をしたり自分で破ったりした後にOK-432を入れると破れることを繰り返す例が少なからず認められます。
この患者さんは、治療後12日間はOK-432がガマ腫の中に入っていましたので、それが後から効いてきて唾液の漏れが止まったものと考えられます。唾液漏れさえ止まれば、穴はすぐに閉じます。私が、顎下型ガマ腫に対して外切開の手術を薦めない理由のひとつは、「外切開の手術をしてしまうと再発時にOK-432嚢胞内注入療法が難しくなることがある」ためです。
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