顎下型ガマ腫 (29)

唾石手術の合併症として舌下型ガマ腫を発症。治療（舌下腺摘出を含む）後に顎下型ガマ腫に変わった例。

この患者さんは幼児期に頸部の手術を受けられております。写真に写っております傷はその時のもので、今回のガマ腫とは直接の関係はありません。
この患者さんは、私に最初に御相談をいただきました時から2年前に「右顎下部の腫れ、右舌の痛み」が出現し、「唾石症」として地元の病院で「唾石摘出術（口内法）」を受けられました。その後、合併症として口腔底にガマ腫が出現し、腫れては破れることを繰り返していたとのことです。そこで、「舌下腺摘出術（口内法）」を受けられたとのことでしたが、それでもガマ腫は治りませんでした。そこで、切開して管（ドレーン）を留置しておく処置を受けましたが、管を抜きますと今度は右顎下部が腫れてしまったとのことでした。そこで、「今度は顎下腺摘出を勧められているが、さんざん治療を受けて来てもう治る見込みがないのでないか？」と悩まれて、私に御相談がありました。私は「絶対に顎下腺摘出術を受けないで下さい」と返事をいたしました。非常に遠方の患者さんですが、当院まで治療に来て下さいました。

左がこの患者さんのMRIです。真っ白く写っている部分がガマ腫です。MRIでは多房性（ふくろが複数ある）に見えます。皮膚から浅いところにガマ腫が存在しますので、嚢胞に針を刺すのは難しくないと考えられました。しかし、ガマ腫の存在部分が浅いと治療後に皮膚が破れたりする危険があり、この患者さんの場合は幼児期の手術の傷がありますのでなおさらです。右はこの患者さんのガマ腫の内容液とその塗抹標本です。黄色い粘稠な粘液で、塗抹標本の所見も合わせて典型的なガマ腫の内容液でした。5mlの内容液を吸引した後、2mlの生理食塩水に溶解したOK- 432 1KEを嚢胞内に注入いたしました。

治療経過。治療翌日の反応性の腫れは残念ながらあまり認められず、発熱もほとんどありませんでした。OK-432 （溶連菌の死菌）に対する体の反応は患者さんによってまちまちです。同じ1KEを入れてパンパンに腫れる患者さんもいれば、この患者さんのようにあまり反応しない場合もあります。また、心配していた傷口に穴があくということもありませんでした。ただ、それでも1週間後には固い感じの腫れになったあと徐々に縮小し、4週間後にはほとんど腫れは目立たなくなりました。しかし、残念ながら5週間後からは、また柔らかい腫れが出て来たとのことです。柔らかい腫れが出て来たということは、また唾液が漏れだしたことを示しています。

その後の経過。本来であれば、6週間後の再発の時に、すぐに再治療するのが理想です。しかし、非常に遠方の患者さんであり、また忙しいお仕事もされていることもあって、経過の写真を送っていただくだけになっておりました。
治療3ヶ月後に左上の写真をお送りいただきました。腫れが下に降りてきたとのことです。（治療前の腫れは頸部の傷の上ですが、傷をまたぐ様に腫れていることがお判りいただけると思います。）その後、腫れはゆっくりと下に降りてきました。11ヶ月後の写真では、腫れはかなり下まで降りて来ています。
16ヶ月後に、「3日前から腫れが無くなった」と写真が送られてきました。その後も腫れの出現はありません。

この経過は、顎下型ガマ腫14の経過と非常に似ております。ガマ腫が首の下に降りて来た時は、治癒に向かう可能性が高いと考えております。
ガマ腫の治療の最後の切り札は、「私見：ガマ腫の治療方針」に書きました様に「舌下腺摘出術」です。この患者さんは「舌下腺摘出術」を受けられたにもかかわらずガマ腫は治らず、最終的に顎下型ガマ腫になってしまいました。なぜ舌下腺摘出で治らなかったか？に関しては、(1) 舌下腺摘出術を行っても2%は再発があるとされていること、(2) 幼児期に受けた頸部の手術のために舌下腺の解剖（位置）が変わっており完全摘出ができなかった可能性、などが考えられると思います。以前、日本で有数の舌下腺摘出の経験をお持ちの先生とお話しさせていただいたことがあります。その先生は、「舌下腺を完全摘出するのは実は非常に難しい場合があり、自分は手術用顕微鏡を使って時間をかけて手術している」とおっしゃっておられました。また、この患者さんは、ガマ腫が治らないため管（ドレーン）を留置する処置を受けた後に顎下型ガマ腫に変わっております。これは、顎下型ガマ腫10や舌下顎下型ガマ腫3と同じ経過です。私自身はこのような治療はやった事がありませんが、ドレーンを入れられている間の患者さんの苦痛とその合併症を考えると、私はどうかなと考えます。
加えて、この患者さんが「顎下腺摘出術」を勧められていた件に関してですが、確かにごく少数の論文でガマ腫の成因に顎下腺からの唾液漏れも関係しているとしているものもあります。しかし、顎下腺から分泌されるのは普通は漿液性（サラサラした）の唾液です。今回、吸引されたガマ腫の内容液は普通のガマ腫と同じ粘液性のものでした。私はこれは舌下腺から分泌された唾液と考えます。顎下腺を取る手術を受けなくてよかったと思います。
この経過は自然治癒かもしれません。しかし、OK-432 治療後1年くらいをかけてゆっくり治った例の論文も報告されています。いずれにしても、追加の手術を受けなくて良かったことは確かです。
ガマ腫が治らないと患者さんも焦りますし、医師も責任を感じて、次々と別の治療を繰り返しがちです。たくさんのガマ腫の患者さんを診させていただいて、「ガマ腫にはいじればいじるほどこじれる場合（時期）」があるように感じております。癌であれば早く手を打たないと大変ですが、ガマ腫は癌ではありません。時間はかかっても必ず治ると信じてつき合って行く事が大事です。

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